FORMULIR DATA KELUARGA YATIM

I.               Nama Bunda Yatim                  :               [ …………………………………………..]            

II.             Usia                                          :               [ …………………………………………. ]

III.           Pekerjaan                                :               [………………………………………….. ]            

IV.           Alamat                                     :                [ …………………………………………. ]

                 [ ………………………………………… ]

                 [ Telp/Hp………………………….……...]

V.             Jumlah Anak                         :               [……….]orang

Anak Laki-laki                       :              [……….]orang

1.       Nama  :            [ …………………………………………….. ] Usia [ …………………… ]

2.       Nama  :            [ …………………………………………….. ] Usia [ …………………… ]

3.       Nama  :            [ …………………………………………….. ] Usia [ …………………… ]

4.       Nama  :            [ …………………………………………….. ] Usia [ …………………… ]

5.       Nama  :            [ …………………………………………….. ] Usia [ …………………….]

Anak Perempuan                                :               [ ………… ]orang.

1.       Nama  :            [ …………………………………………….. ] Usia [ …………………… ]

2.       Nama  :            [ …………………………………………….. ] Usia [ …………………… ]

3.       Nama  :            [ …………………………………………….. ] Usia [ …………………… ]

4.       Nama  :            [ …………………………………………….. ] Usia [ …………………… ]

5.       Nama  :            [ …………………………………………….. ] Usia [ …………………… ]

VI.           Jumlah anak yang sekolah              :               [ …………. ]orang.

1.       Tingkat PAUD / TK                      :             [ …………. ]orang.

2.       Tingkat SD                                      :           [ …………. ]orang.

3.       Tingkat SMP                                  :            [ …………. ]orang.

4.       Tingkat SMA                                  :            [ …………. ]orang.

VII.         Jumlah anak yang putus sekolah  :                 [ …………. ]orang.

1.         Tingkat PAUD / TK                     :              [ …………. ]orang.

2.         Tingkat SD                                     :            [ …………. ]orang.

3.         Tingkat SMP                                 :             [ …………. ]orang.

4.         Tingkat SMA                                 :            [ …………. ]orang.

VIII.       Catatan Khusus Bunda Yatim         :

1.       [ …………………………………………………………………………………………… ]

2.       [ …………………………………………………………………………………………… ]

3.       [ …………………………………………………………………………………………… ]

IX.           Catatan Khusus Yatim                       :

1.       [ …………………………………………………………………………………………… ]

2.       [ …………………………………………………………………………………………… ]

3.       [ …………………………………………………………………………………………… ]

Medan,                [ …………. ] [ …………………………… ] [20………… ]

Petugas Pendata :

Nama                    :               [ ………………………………………………………………………… ]

Alamat                 :               [ ………………………………………………………………………… ]

Telpon                  :               [ ………………………………………………………………………… ]

Paraf                     :               [ ………………………………………………………………………… ]